新型コロナ感染症における後遺症についてのアンケート

    新型コロナに感染された方（また一部では同ワクチンを接種された方）のなかには、治療や療養が終わった後も、臭覚や味覚の障害、息苦しさといった一般的な後遺症のほかにも
    以前より重く感じる勃ちづらさや脱毛といった症状を訴えられる方も多くおられます。

    ウエストクリニックではED・AGA外来としてこの情報収集を行い、今後の医療福祉の向上に協力するため皆さまにアンケートのご協力をお願いしています。下記のあてはまる項目についてチェックをお願いいたします。

    Q1.当院で受けられている処方内容はどれにあたりますか。

    新型コロナ感染症に罹患したことのある方（ワクチン接種済みの方含む）
    Q2.感染の時期はいつ頃ですか

    Q3.入院で治療を受けた方の期間はどのくらいでしたか

    Q4.自宅などで療養された方の期間はどのくらいでしたか

    新型コロナワクチンを接種した方
    Q5.接種を受けた時期はいつですか（1回目）

    Q6.接種を受けた時期はいつですか（2回目）

    Q7.接種を受けた時期はいつですか（3回目）

    後遺症として診断、または感じられた症状は次のうちどれですか。また、それぞれが持続、またはしていた期間はどれぐらいですか
    EDについて症状を感じられた方

    AGAについて症状を感じられた方

    その他の症状

    ご協力ありがとうございました。配布パンフレットでご案内の通り、ご回答いただいた方には、次回ウエストクリニックへの来院時に診察券をご提示、ご回答の有無を確認したあと、お会計時に100円の割引を受けることができます。
    ※患者さまの個人情報が外部に流出することはありません。

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